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SECRETARÍA DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CIUDADANA DEL MUNICIPIO DE SAN LUIS POTOSÍ
DIRECCIÓN DE JUSTICIA CÍVICA

FOLIO____________SAN LUIS POTOSI., a   {{$actual_day}}   de   {{$actual_month}}   del   {{$actual_year}}   

C. PERITO MEDICO EN TURNO
P R E S E N T E:

Con fundamento en los artículos 32, 34 fracciones I, II y III del Bando de Policía y Gobierno del Municipio de San Luis Potosí, me permito dirigirme a Usted para solicitar la certificación de:

Lesiones ( ) Integridad Física ( ) Influencia Alcohólica ( ) Toxicomanía ( ) Edad Clínica Probable ( )

ATENTAMENTE
JUEZ CALIFICADOR EN TURNO